Affection longue duree (ALD) : tout comprendre sur la prise en charge
Pose par Nathalie_coord74 - il y a 6 jours - 7 reponses
Nathalie_coord74 - il y a 6 jours
Un patient diabetique m'a dit : "Je pensais que tout etait rembourse a 100%." Il avait 200€ de depassements d'honoraires par an. L'ALD couvre beaucoup de choses. Mais pas tout. Et personne ne vous le dit clairement.
Je vois regulierement cette confusion dans mon travail de coordination. Alors j'ouvre ce fil pour qu'on fasse le point ensemble sur ce que l'ALD couvre vraiment, comment ca fonctionne, et surtout ce qui reste a votre charge malgre le fameux "100%".
Marc_diabeto38 - il y a 5 jours
Qu'est-ce qu'une ALD et qui est concerne
L'ALD c'est un dispositif de la Secu qui permet une prise en charge a 100% pour les maladies longues et couteuses. Mais attention, y'a deux types et c'est la que ca se complique.
ALD exonerante vs non exonerante
L'ALD exonerante (la plus connue) = 100% sur la base Secu pour tout ce qui est lie a votre maladie. L'ALD non exonerante = traitement de plus de 6 mois mais remboursement normal (70% consultations, 65% medocs). La difference est enorme financierement.
Criteres d'eligibilite
Pour etre en ALD exonerante, faut soit avoir une des 30 maladies de la liste officielle, soit une maladie grave hors liste (ALD 31), soit plusieurs pathologies qui ensemble necessitent un traitement lourd (ALD 32). C'est votre medecin traitant qui fait la demande, pas vous directement.
Sophie_infirmiere73 - il y a 5 jours
Les 30 maladies en ALD exonerante
Je complete Marc. La liste des 30 ALD est fixee par decret. Elle comprend les pathologies les plus frequentes et les plus couteuses.
Les pathologies les plus frequentes
Dans mon experience, je vois surtout : diabete type 1 et 2, hypertension arterielle severe, insuffisance cardiaque, cancers, maladies psychiatriques de longue duree, Parkinson, Alzheimer, sclerose en plaques, polyarthrite rhumatoide, VIH... La liste complete est sur ameli.fr, je vous conseille d'aller verifier si votre pathologie y figure.
L'ALD 31 et 32
L'ALD 31 c'est pour les maladies graves hors liste - par exemple certaines maladies rares. L'ALD 32 c'est quand vous avez plusieurs maladies qui separement ne justifieraient pas l'ALD mais qui ensemble necessitent un traitement prolonge et couteux. Moins connu mais tres utile. Si vous pensez etre concerne, parlez-en a votre medecin traitant, c'est lui qui connait votre dossier complet.
Pierre_medgen42 - il y a 4 jours
✓ Solution acceptee
Le protocole de soins : comment ca marche
Medecin generaliste ici. Le protocole de soins c'est LE document cle de l'ALD. Sans lui, pas de prise en charge a 100%.
Etablissement par le medecin traitant
C'est moi qui redige le protocole, en concertation avec le specialiste si besoin. Je liste la maladie, les soins necessaires, les medecins impliques. Je l'envoie au medecin conseil de la Secu qui valide (ou pas). Une fois valide, vous recevez un volet patient. Gardez-le precieusement, c'est votre sesame.
Ce qui est inclus dans le protocole
Le protocole liste precisement : les actes et consultations lies a l'ALD, les medicaments, les examens, les dispositifs medicaux. TOUT ce qui est dans le protocole = 100% base Secu. Ce qui n'y est pas = remboursement normal. D'ou l'importance que votre medecin soit exhaustif quand il le redige.
Pour bien comprendre comment fonctionne le suivi entre votre generaliste et vos specialistes, je vous conseille de lire comment s'organise le parcours de soins coordonne.
Nathalie_coord74 - il y a 3 jours
Ce qui reste a votre charge malgre l'ALD
Merci Pierre pour cette explication claire. Je complete avec ce que je vois en coordination de parcours.
L'ALD exonerante garantit une prise en charge a 100% mais uniquement sur la base de remboursement de la Securite sociale. Les depassements d'honoraires restent a votre charge ou celle de votre mutuelle.
En coordination de parcours, j'ai vu des patients en ALD depuis des annees qui ne savaient pas que leurs consultations non liees a l'ALD restaient remboursees normalement (70%) et pas a 100%.
Ce que l'ALD couvre a 100%
- ✓Consultations et actes lies a l'ALD
- ✓Medicaments lies a l'ALD
- ✓Examens biologiques lies a l'ALD
- ✓Transports sanitaires lies a l'ALD
- ✓Certains dispositifs medicaux
L'ALD est un dispositif precieux. Mais son nom - "100%" - est trompeur. Il faudrait l'appeler "100% sur la base Secu, le reste c'est votre probleme".
Si jamais la Secu refuse de prendre en charge un soin que vous estimez lie a votre ALD, sachez que des recours existent et sont souvent efficaces.
Julien_patient_ALD - il y a 2 jours
Merci pour ces explications ! Je suis en ALD depuis 3 ans et je comprends enfin pourquoi j'ai des restes a charge alors que je pensais etre a 100%. Mon cardiologue fait des depassements, ca explique tout.
Une question : est-ce que je peux demander a voir mon protocole de soins pour verifier ce qui est inclus ?
Pierre_medgen42 - hier
@Julien oui absolument ! Vous avez un volet patient du protocole. Si vous l'avez perdu, demandez une copie a votre medecin traitant ou a votre CPAM. C'est votre droit de savoir exactement ce qui est couvert.
D'ailleurs pour tout ce qui concerne vos droits en tant que patient, notamment l'acces a votre dossier medical, il existe un guide complet sur vos droits.
Nathalie_coord74 - hier
Les regles de l'ALD sont complexes et evoluent. Ce que je vous dis ici est vrai en 2024. Verifiez toujours sur ameli.fr pour les details actuels. Et n'hesitez pas a poser vos questions a votre medecin traitant, c'est son role de vous accompagner dans ces demarches.
Question frequente
Comment savoir si ma maladie est une ALD ?
Demandez a votre medecin traitant. C'est lui qui etablit le protocole de soins et fait la demande aupres de la Secu. Les 30 ALD exonerantes sont listees sur ameli.fr, mais d'autres pathologies graves peuvent etre reconnues au cas par cas.
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Nathalie Bermond
Infirmiere coordinatrice - Membre depuis 2021 - 847 messages
18 ans d'experience en coordination de parcours patient. Anime des ateliers d'education sante en Haute-Savoie.