Votre remboursement est refuse : quels recours ?

Laurence_74 - il y a 3 semaines

Bonjour a tous,

Je viens de recevoir un courrier de la Secu qui refuse de me rembourser une consultation chez un dermatologue. 50€ de ma poche. Le motif : "hors parcours de soins coordonnes". Sauf que j'ai bien une ordonnance de mon medecin traitant...

J'ai appele Ameli, impossible d'avoir quelqu'un. Le site me renvoie vers des formulaires incomprehensibles. Je suis perdue. Est-ce que ca vaut le coup de contester ? Et comment on fait concretement ?

Le fameux courrier de refus et la pile de documents a rassembler...

Marc_admin_sante - il y a 3 semaines

Salut Laurence,

Ton cas est super frequent. Avant de contester, faut comprendre pourquoi ils ont refuse. Les raisons les plus courantes :

Les raisons frequentes de refus de remboursement

Hors parcours de soins

C'est ton cas apparemment. Ca veut dire que la Secu considere que tu n'es pas passee par ton medecin traitant avant d'aller chez le specialiste. Meme si tu as une ordonnance, il y a parfois un probleme de transmission entre le generaliste et la CPAM. Ton medecin a peut-etre oublie de te declarer dans le parcours, ou l'info n'est pas remontee.

Acte non rembourse

Certains actes ne sont tout simplement pas pris en charge. Actes esthetiques, certaines analyses specifiques, des soins consideres comme "de confort". La, c'est plus complique a contester sauf erreur de codification.

Erreur administrative

Plus courant qu'on croit. Numero de Secu mal saisi, date de naissance erronee, carte Vitale pas a jour... Ca arrive tout le temps et c'est le plus facile a corriger.

Dans ton cas, je parierais sur un probleme de transmission du parcours de soins. Verifie que ton medecin traitant est bien declare sur ton compte Ameli. Si tu veux comprendre comment fonctionne le parcours de soins coordonnes, ca peut t'aider a identifier le probleme.

Sophie_infirmiere - il y a 2 semaines

Je confirme ce que dit Marc. J'ai vu des dizaines de patients dans cette situation.

Un patient m'a dit : "J'ai laisse tomber, c'est trop complique." C'etait 150€. Trois courriers et 2 mois plus tard, il etait rembourse. Le systeme compte sur votre abandon. Ne lui donnez pas raison.

En accompagnant des patients dans leurs recours, j'ai observe que 60% des contestations amiables aboutissent favorablement quand le dossier est complet. Le probleme : 80% des patients ne contestent jamais.

Pierre_retraite38 - il y a 10 jours

Et si la CPAM maintient son refus apres ta contestation ?

Saisir la commission de recours amiable

Quand saisir la CRA

Si ta contestation amiable est rejetee (ou si tu n'as pas de reponse apres 2 mois), tu peux saisir la Commission de Recours Amiable. C'est l'etape suivante, toujours gratuite.

Comment constituer le dossier

Meme principe : courrier expliquant ta situation + toutes les pieces deja envoyees + la reponse de refus de la CPAM (ou la preuve du silence). Tu envoies a la CRA de ta caisse. L'adresse est sur le courrier de refus ou sur ameli.fr.

La CRA a 2 mois pour statuer. Si c'est encore non, la tu passes au mediateur ou au tribunal.

Je ne dis pas que tous les refus sont injustifies. Parfois, le refus est legitime. Mais vous avez le droit de comprendre pourquoi et de contester si vous pensez que c'est une erreur.

Amelie_juriste - il y a 8 jours

Le mediateur : dernier recours avant le tribunal

Avant d'aller au tribunal (TASS devenu Pole social du tribunal judiciaire), il y a le mediateur de l'Assurance Maladie. C'est gratuit, ca peut debloquer des situations.

Tu le saisis par courrier ou via ton compte Ameli. Il examine ton dossier de maniere independante et peut recommander a la CPAM de revoir sa decision. C'est pas contraignant pour eux, mais dans les faits, ca marche souvent.

Le tribunal, c'est vraiment le dernier recours. Pour 50€, ca vaut rarement le coup en temps et energie. Mais pour des montants plus importants ou des situations recurrentes, ca peut se justifier.

D'ailleurs, si tu as une maladie chronique, renseigne-toi sur la prise en charge en ALD. Ca peut changer completement ta situation de remboursement.

Laurence_74 - il y a 5 jours

Merci a tous ! J'ai verifie sur Ameli : mon medecin traitant etait bien declare mais apparemment l'ordonnance n'a pas ete transmise correctement. J'ai envoye mon courrier de contestation avec l'ordonnance en piece jointe.

Je vous tiens au courant !

Laurence_74 - hier

UPDATE : Reponse recue ce matin ! Ils reconnaissent l'erreur, remboursement en cours. 3 semaines de procedure pour 50€ recuperes.

Merci Nathalie_coord pour la methode, ca a marche du premier coup !